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关于做好2016-2017年度计划生育家庭综合保险实施工作的通知


2017-01-05 16:42:22   来源:艺体实验中心   撰稿:康茹(转载)   摄影摄像:    ;  评论:0 点击:

市卫计发〔2016〕437号

 

各区(县)卫计局、高新区社会管理局、沣东新城计卫文体局、国际港务区社会事业局,计生协:

2016-2018年度计划生育家庭综合保险经市级单位政府采购中心面向社会公开招标,承保机构现已公示确定,为进一步做好参保群众投保工作,现将有关事项通知如下:

一、保费标准、承保公司

2016年度、2017年度、2018年度参保家庭每户每年保费均为34.9元(34.9元/户/年),其中市、区(县)财政承担24.9元,高新区、沣东新城财政承担费用自筹,每个参保家庭承担10元。承保公司:永安财产保险股份有限公司陕西分公司。

二、参保范围

(一)雁塔区、高陵区、蓝田县符合参保条件的独生子女和农村双女户家庭均可参保。

(二)新城区、碑林区、莲湖区、未央区、灞桥区、阎良区、临潼区、长安区、户县、周至县、国际港务区将辖区符合参保条件30%的独生子女和农村双女户家庭纳入试点参保范围,镇(街)由区(县)自主确定。

(三)高新区、沣东新城应将符合参保条件的独生子女和农村双女户家庭纳入参保范围。

三、子女参保年龄

(一)2016年度子女参保年龄为2000年1月1日—2015年12月3日,起保时间为2016年1月1日—2016年12月31日,续保无等待期。

(二)2017年度子女参保年龄为2001年1月1日—2016年12月3日,起保时间为2017年1月1日—2017年12月31日,续保无等待期。

(三)本次参保工作收缴保费为2016年、2017年2个自然年度。2016年度理赔工作可追溯至2018年12月31日。

四、工作安排

第一阶段:2017年1月3日至1月13日。各区(县)、各开发区完成宣传动员、登记确认、个费收缴、参保清册汇总工作。

第二阶段:2017年1月16日至1月26日。各区(县)、各开发区完成配套资金申请事宜。

第三阶段:2017年2月3日至2月28日。各区(县)、各开发区按照实有参保户数,签订细则协议,拨付保费,完成参保工作。

五、工作要求

(一)高度重视。国家实施全面两孩政策后明确提出要进一步加强独生子女家庭的保障力度。计生家庭综合保险直接关联着每一户参保家庭的切身利益,各区县要按照实施方案的要求,认真宣传、严格审核、按时投保,确保参保群众及时理赔。

(二)强化宣传。由于受完善保险方案等因素影响,2016年度保险工作要在群众自愿前提下,做好续保衔接解释工作,并督促群众及时做好理赔事宜。

(三)确保配套资金及时到位。配套资金是保证参保群众及时理赔的关键要素,各区(县)、国际港务区要在确定参保家庭总数的基础上,及时申请协调配套资金,确保参保工作按时完成。

 

附件: 西安市独生子女家庭和农村双女户家庭综合保险实施方案

    

 

 

西安市卫生和计划生育委员会    西安市计划生育协会

2016年12月26日

 

 

 

 

 

附件

西安市独生子女家庭和农村双女户家庭

综合保险实施方案

 

一、参保范围

(一)符合计划生育政策持本市户籍的独生子女及农村双女户子女及其父母(监护人)均可参保。

(二)0-16周岁独生子女及农村双女户子女为第一被保险人,其父母(监护人)为第二被保险人。

(三)保险期间为一年,子女与父母(监护人)同时参保,同时退保;双女户子女第一个女孩退出后,第二个女孩与父母(监护人)仍可继续参保。子女在本保险年度1月1日前已满16周岁的,该家庭不再参

二、保险责任

(一)第一被保险人:意外身故、疾病身故、重大疾病、意外伤残、意外伤害医疗费、疾病住院医疗费。

(二)第二被保险人:意外身故、疾病身故、重大疾病、意外伤害医疗费、疾病住院医疗费。

三、保险方案

(一)第一被保险人

1.意外身故或疾病身故,身故保险金额50000元,赔付比例100%(出生28日以上, 被保险人首次投保,等待期30日;续保无等待期;意外身故无等待期)。2.意外伤害医疗费,保险金额为18000元,免赔额100元,赔付比例90%(包括门诊、住院)。3.意外伤残,保险金额为50000元, 按照保监会2014年1月1日执行的残疾比例表赔付 4.疾病住院医疗费,保险金额为20000元, 免赔额100元,赔付比例有社保70%;无社保50% 。被保险人首次投保等待期30日,续保无等待期。5.重大疾病,保险金额为10000元,赔付比例100% 。(被保险人首次投保,等待期30日,续保无等待期)。

(二)第一被保险人理赔约定

1.以实名制做理赔依据。参保人员须参加农村新型合作医疗或城镇居民基本医疗保险。

2.参保人员因意外、疾病住院产生的医疗费用须先经农村新型合作医疗或城镇居民基本医疗保险、大病医疗保险报销,合规医疗费未报销的个人承担部分,按照上述保险方案给予赔付。参保人未参加农村新型合作医疗或城镇居民基本医疗保险发生意外伤害医疗费的,免赔额为100元,赔付比例为70%;发生疾病住院医疗费的,免赔额100元,有社保70%;无社保50% 。

3.双女户两个女孩同时参保,每人按以上各项保险责任对应保险金额赔付。

4.等待期内因疾病身故不予赔付,退还保险费,此被保险人的合同终止。

5.如果第一被保险人累计身故保障超过保监局规定最高限额时,按照《计生家庭子女身故保障超过10万限额替代方案》承保。

(三)第二被保险人

1.意外身故或疾病身故,保险金额为50000元,赔付比例100%(被保险人首次投保,等待期30日,续保无等待期;意外身故无等待期)。2.意外伤害医疗费,保险金额为10000元,免赔额100元,赔付比例90%(包括门诊、住院)。3.疾病住院医疗费,保险金额为10000元,免赔额100元,赔付比例有社保70%;无社保50% 。(被保险人首次投保,等待期30日,续保无等待期)。4.重大疾病,保险金额为10000元,赔付比例100%(被保险人首次投保,等待期30日,续保无等待期)

(四)第二被保险人理赔约定

1.以实名制做理赔依据。参保人员须参加农村新型合作医疗或城镇居民基本医疗保险或城镇职工医疗保险。

2.参保人员因意外、疾病住院产生的医疗费用须先经农村新型合作医疗或城镇居民基本医疗保险(含城镇职工医疗保险)、大病医疗保险报销,合规医疗费未报销的个人承担部分,按照上述保险方案给予赔付。参保人未参加农村新型合作医疗或城镇居民基本医疗保险发生意外伤害医疗费的,免赔额为100元,赔付比例为70%;发生疾病住院医疗费的,免赔额为100元,赔付比例50%。

3.双亲家庭父母、单亲家庭成员(父亲或母亲及监护人)每人按照以上各项保险责任对应的保险金额赔付;父母均身故,法定监护人以《计生家庭人员清单》登记的第二被保险人,每人按照以上各项保险责任对应的保险金额赔付。

4.在等待期内,被保险人疾病身故赔付比例为个人保额的10%。

四、理赔程序

(一)中标保险公司指派团险服务专员每周一次前往各区(县)计生协上门收取案件理赔资料,包括:就诊病历、诊断证明、原始发票、个人身份证明、出生证明、用于转入理赔款的银行卡或存折复印件(未成年人需要其监护人的身份证明及理赔款的银行卡或存折复印件);团险服务专员完成相关的各类服务工作;回答相关专业的咨询。

(二)若有案件发生,参保家庭或各级计生协须在5日内通知保险公司。团险服务专员须在第一时间提供专业服务,一次性告知理赔所需资料,积极帮助被保险人做好理赔有关事宜。

(三)中标保险公司县域机构要采取就近、方便、快捷方式,建立绿色理赔通道,按照指定工作日完成理赔工作。

(四)针对特殊案例,在案发10日内向保险公司报案,保险公司将在两年内保留被保险人的索赔权。

五、资金来源

计生家庭综合保险按照政府采购中标价格确定。2016年度至2018年度3个自然年度计生家庭综合保险政府采购价均为每个家庭每年合计参保费用34.9元,其中家庭承担参保费用10元,其余24.9元由财政承担。财政承担比例如下:市财政对新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区、阎良区、港务区按4︰6的比例分担;市财政对临潼区、长安区、高陵区、户县、周至县、蓝田县按6︰4的比例分担;高新区、沣东新城按照方案要求,经费自筹。

六、组织实施

按照计生群众自愿参保原则,由区、县卫计局、计生协会同财政部门组织实施,并实行市级备案。

(一)乡镇(街道)、村(社区)计生协指定专人负责登记、统计、汇总、审核参保家庭和人员信息,收缴辖区内参保家庭每户10元参保费用。

(二)区(县)计生协负责统计、审核所属街道(乡镇)参保家庭数据和收缴家庭承担的保费,报市计生协备案。协调解决辖区内计生参保家庭理赔等有关事宜。区、县卫计局会同本级财政部门对辖区内计生家庭参保数据进行审核确认,并根据实际参保家庭数据申请市级补助资金,筹集本级配套补助资金,将市、区(县)两级配套补助资金和参保家庭保费一并转入中标保险分公司。

(三)市计生协根据政府采购有关规定,与中标保险公司签订实施细则协议,出具保险授权书,委托区(县)计生协组织实施相关工作及理赔事宜,并负责计生家庭综合保险参保数据备案工作,协调解决赔案中的相关事宜。

(四)市卫计委会同财政部门审核确认计生家庭参保数据,按照各区(县)计生家庭实际参保户数,向各区(县)划拨市级补助资金。

七、具体要求

(一)高度重视。此工作列入各区县年度目标责任考核,要严格按照方案要求抓好落实。

(二)强化宣传。各级计生协组织要采取多种形式广泛宣传参保范围、参保内容、资金来源、参保约定、参保理赔程序,确保家喻户晓,人人皆知,使符合条件的计生家庭应保尽保。

(三)强化资金管理。各区(县)要确保参保配套补助资金及时足额到位,强化资金全程监督、管理,防止挤占、挪用,做到专款专用。

(四)及时反馈情况。一要及时通报和妥善解决工作中出现的问题,特别要重视解决赔付过程中存在的问题,确保群众利益不受损害;二是区(县)计生协每季度要向市计生协上报投保人份、保费累计数、理赔金额及理赔人数。报表一式两份,经市计生协审核后,市、区(县)各执一份存档。

八、实施期限

本实施方案期限为3年。

 

 

 

 

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